ข้อจำกัดของการแพทย์ (2)

มาว่ากันต่อนะครับ เรื่องไส้ติ่งอักเสบ ตามทฤษฎีนะครับ ตอนที่ไส้ติ่งเริ่มมีการอักเสบใหม่ๆผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการปวดท้องตรงกลาง บริเวณรอบๆสะดือก่อน หลังจากนั้นอาการปวดท้องจะรุนแรงขึ้น แต่จะย้ายมาปวดที่ท้องน้อยข้างขวาแทน ผู้ป่วยจะปวดมากขึ้น มีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือมีไข้ได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาทีถูกต้องซึ่งก็คือการผ่าตัด ตัดไส้ติ่งที่อักเสบทิ้ง จะทำให้ระยะต่อมาไส้ติ่งจะแตก และมีหนอง,เชื้อโรคออกมาทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ซึ่งเป็นอันตรายมากได้

จะเห็นไหมครับว่าตามทฤษฎีแล้ว ตำราทางการแพทย์บอกไว้ชัดเลยว่าอาการจะเป็นอย่างไรบ้าง และตัวทฤษฎีนี้ในตำราทางการแพทย์แทบทุกเล่มจะเขียนไว้คล้ายๆกัน เมื่อคนไข้มาพบแพทย์ แพทย์ต้องทำการซักประวัติดูว่าอาการเข้าได้กับในตำราที่เขียนไว้หรือไม่ ซึ่งยังมีปัจจัยอีกหลายอย่างที่หมอต้องคำนึงถึง เช่น อายุของคนไข้ เพศ โรคประจำตัว ฯลฯ นอกจากนี้แพทย์ต้องตรวจร่างกายดูว่ามีจุดกดเจ็บในตำแหน่งของไส้ติ่งหรือไม่ ซึ่งก็คือบริเวณท้องน้อยด้านขวา หรือภาษาแพทย์เรียนกว่า McBurney’s point ถ้าประวัติและอาการทุกอย่างเหมือน แพทย์อาจจะตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะเพื่อช่วยการวินิจฉัยและจึงตัดสินใจบอกคนไข้และนำคนไข้ไปสู่ห้องผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบไม่ยากและคนไข้สามารถกลับบ้านได้เร็ว

ดูๆไปก็ไม่น่าจะมีอะไรมากใช่ไหมครับ แต่สมมุติว่าแพทย์ผ่าตัดเปิดช่องท้องเข้าไปแล้วพบว่าไส้ติ่งดูปกติล่ะ ไม่มีการอักเสบแต่อย่างใด อะไรจะเกิดขึ้น หมออาจถูกร้องเรียนว่าวินิจฉัยผิดพลาด หมอทำไมไม่รู้ ทำให้ผู้ป่วยน่าสงสาร ถูกผ่าตัดฟรี อ่านแล้วรู้สึกเป็นอย่างไรบ้างครับ คนไข้น่าสงสาร น่าเห็นใจ แต่หมอล่ะครับมีใครเข้าใจหรือเห็นใจหรือไม่ อีกตัวอย่างครับ ถ้าคนไข้มาเพราะว่าปวดท้องมาได้ 3-4 ชม. แพทย์ตรวจดูแล้วบอกว่าไม่เป็นไร ไม่เหมือนไส้ติ่งอักเสบให้ดูอาการก่อน ถ้าไม่ดีค่อยมาหาใหม่ หลังจากนั้นคนไข้กลับบ้านไป และปวดท้องมากขึ้น กลับมาใหม่ หมอต้องผ่าตัดด่วน และพบว่าไส้ติ่งแตกแล้ว ญาติคนไข้บางคนไม่พอใจหมอ เตรียมฟ้องหมอว่าทำไมไม่ผ่าก่อน ปล่อยให้ไส้ติ่งแตกได้อย่างไร

ปัญหาอยู่ตรงนี้ครับ คือทำอย่างไรเราจะรู้ว่าผู้ป่วยเป็นไส้ติ่งอักเสบจริงไหม ก่อนผ่าตัด ถ้าจะตอบอย่างตรงไปตรงมาก็คือเราไม่มีทางบอกได้ 100% หรอกครับ เพราะไส้ติ่งอยู่ในท้อง เราไม่เห็น หรือไม่มีทางรู้เลยครับ จะบอกได้แน่นอนเมื่อผ่าตัดเปิดเข้าไปดู อาการต่างๆที่คนไข้แสดงมีความหลากหลายมาก ถ้ายิ่งมาเร็วๆ อย่างตัวอย่างที่ 2 อาการย่อมไม่ชัด โอกาสไม่ใช่ยังมีสูง ถ้าผ่าเข้าไปเลยอาจจะไม่ใช่ และเป็นการผ่าฟรีไป แต่ถ้ารอไป่กอน ดูอาการให้มันชัดก็อาจทำให้ไส้ติ่งแตกก่อน ซึ่งการรักษาจะยุ่งยากมากขึ้น

การตรวจร่างกาย การเจาะเลือด เอ๊กซ์เรย์ อัลตร้าซาวน์ ฯลฯ ก็พอช่วยได้ครับ แต่ไม่ 100% เช่นที่ผมเคยพูดว่าถ้าแพทย์กดตรง McBurney’s point แล้วผู้ป่วยเจ็บก็น่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ มันไม่เสมอไปหรอกครับ ไส้ติ่งของคนเราแต่ละคนมีได้หลายแบบ ทั้งความสั้นความยาว และตำแหน่งของมัน บางคนอยู่สูงกว่าหรือต่ำกว่าที่ควรจะเป็นมาก ทำให้วินิจฉัยได้ยาก การเอ๊กซเรย์ต่างๆก็มองได้ไม่ชัดครับต่อให้ทำ CT Scan หรือเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์ก็อาจวินิจฉัยไม่ได้ และไม่ได้มี CT ในทุกโรงพยาบาล ต้องมีการส่งต่อคนไข้ทำให้เกิดความล่าช้าได้โดยเฉพาะในโรงพยาบาลต่างจังหวัด แพทย์มักจำเป็นต้องผ่าตัดเลยเพราะส่งต่อไปคงไม่ทันกาล

มีตัวเลขที่น่าสนใจอันหนึ่งผมจำรายละเอียดไม่ได้ แต่พบว่าจากสถิติแล้ว อัตราคนไข้เสียชีวิตจากไส้ติ่งอักเสบในบ้านเราต่ำมาก ในประเทศอเมริกาที่การแพทย์เจริญมากยังมีผู้ป่วยตายจากไส้ติ่งอักเสบสูงกว่าบ้านเรา ทำไมถึงเป็นอย่างนั้นครับ หมอเราเก่งกว่าเขา ยาเราดีกว่าเขา หรืออุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ในโรงพยาบาลเราดีกว่าเขาหรือ  เปล่าหรอกครับ วิเคราะห์กันมาแล้วพบว่าคนไข้ของเราได้รับการผ่าตัดรักษาเร็วกว่า ทำให้ไส้ติ่งไม่แตก แต่ในอเมริกา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดรักษาช้ากว่ามาก เนื่องจากต้องรอการตรวจหลายอย่าง รอส่งต่อ อาจจะเป็นเพราะหมอที่นั่นต้องแน่ใจจริงๆถึงจะผ่า เพราะถ้าผ่าไปแล้วไม่ใช่ ผู้ป่วยจะฟ้องร้องแน่ ทำให้ผู้ป่วยหลายคนเกิดไส้ติ่งแตกก่อน

สมัยก่อนผมอยู่โรงพยาบาลชุมชนก็พบคนไข้ไส้ติ่งอักเสบอยู่เนืองๆ ถ้าในรายเพิ่งปวดท้องมาไม่นานและผมยังไม่แน่ใจก็มักจะให้นอนรอดูอาการ ถ้าทุกอย่างเริ่มชัดเจนขึ้น ก็จะบอกกับคนไข้และญาติว่า หมอคิดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบนะ และจำเป็นต้องผ่าตัด แต่ผมมักจะพูดเสมอเลยครับว่า จากข้อมูลเท่าที่มีในตอนนี้โอกาสเป็นไส้ติ่งอักเสบสูงมาก อาจจะประมาณ 90% ซึ่งควรรีบผ่า แต่ก็มีโอกาสที่ผ่าไปแล้วไม่ใช่เหมือนกันประมาณ 10% ถ้าเรารอต่อไป หรือรอให้ชัดกว่านี้จนหมอแน่ใจ 100% ว่าต้องผ่า คนไข้อาจจะเกิดไส้ติ่งแตกไปแล้ว ซึ่งจะเกิดอันตรายและรักษายากขึ้นมาก จุดนี้หมอคิดว่าน่าจะต้องผ่า คนไข้และญาติส่วนใหญ่จะเข้าใจ และให้ผมผ่า และโดยส่วนใหญ่เกือบทั้งหมดก็เป็นไส้ติ่งอักเสบจริงๆแหละครับ แทบไม่มีรายไหนเลยที่ไม่ใช่ ถ้าคนไข้และญาติเข้าใจหมอเราก็มักจะไม่กังวล

ลองนึกดูไหมครับว่า ถ้าญาติคนไข้หรือคนไข้ไม่พอใจที่หมอพูดเช่นนั้น โดยบอกว่า อะไรกันหมอยังไม่รู้ว่าใช่/ไม่ใช่อีกหรือ หรือพูดว่า ไม่แน่ใจแล้วทำไมต้องผ่า หรือพูดว่า ให้หมอผ่าก็ได้ แต่ถ้าผ่าไปแล้วไส่ติ่งไม่อักเสบล่ะน่าดู ผมจะฟ้องหมอ ถ้าคุณเป็นหมอคุณจะดูแลคนไข้คนนั้นต่อไปอย่างไรครับ